Встроенный экономический регулятор позволяет получить экономический эффект при выполнении следующих обязательных условий:
1. Структурная целостность всех издержек на конкретную медицинскую услугу или их совокупность.
2. Адекватное планирование объемов медицинских услуг, в основе которой лежит объективная потребность потребителей (спрос пациентов), а не возможности медицинской организации реализовать любые медицинские услуги.
3. Нормативное формирование регулируемых цен (тарифов) на медицинские услуги.
Выполнение перечисленных условий необходимо и возможно при реализации как страховой, так и бюджетной (государственное финансирование) схем финансирования здравоохранения.
Рассмотрим более подробно эти условия.
Во-первых.
Механизмы финансового менеджмента, обеспечивающие эффективность использования ресурсов, предполагают финансовую неделимость реализуемого товара или услуги. Товар или услуга предлагаются и оплачиваются полностью, а экономическая калькуляция затрат на производство и реализацию только подтверждает эти затраты, но не является юридическим предметом купли-продажи. Использование ресурсов (в том числе ценовой выбор, то есть приобретение ресурсов) производителем является его собственной функцией, контролируемой бухгалтерским учетом с позиции налогового законодательства для правильного расчета налогооблагаемой базы.
Для государственных производителей товаров и услуг, имеющих потребительские свойства «общественного блага» и организованных как учреждения, рациональное использование ресурсов достигается жесткой системой нормирования, а не встроенными экономическими механизмами, дающими экономический эффект при использовании тех или иных элементов финансового менеджмента (Прим. автора: Управление персоналом, управление издержками, управление инвестициями и т.п.). В этом случае финансовой схемой становится содержание данного учреждения по смете и планирование по нормативам.
Федеральный закон от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регламентирующий страховую схему финансирования здравоохранения, в своих положениях определяет схему оплаты оказываемых услуг договорной с использованием тарифов. Тарифы на медицинскую помощь (услуги) по обязательному медицинскому страхованию являются видом регулируемых цен. Регулирование определяется соглашением сторон, участвующих в организации, оказании и оплате медицинских услуг. В соответствии со статьей 26 данного Закона тарифы по ОМС должны покрывать все расходы медицинской организации и предусматривать рентабельность.
Практическая реализация положений Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» проходила период неблагоприятный экономически и политически (1994 – 1998 годы). Подавляющее большинство производителей медицинской помощи имели организационно-правовую форму учреждения. Финансовые средства, поступающие в систему ОМС, не могли обеспечить тарифов, которые в свою очередь позволяли бы использовать экономические регуляторы и получить экономический эффект в соответствии с формулами 1 и 2.
Была принята вынужденная мера разделения структуры тарифа между страховой (экономической) схемой и схемой бюджетного содержания. При этом разделение обязательств по финансированию одной и той же медицинской услуги проводилась, с одной стороны, экономически (по переменным и постоянным издержкам), с другой стороны – финансово (по статьям бюджетной классификации).
Данная финансовая схема получила наименование «Бюджетно-страховая».
Особенностью данной финансовой схемы стала методологическая несовместимость определения планируемых затрат и оплаты (финансирования) медицинской помощи. Для бюджетной составляющей финансовой схемы основным элементом планирования, финансирования и контроля за использованием средств является смета (расходов и доходов). Формирование сметы осуществляется с применением нормативов, разработанных для системы государственного финансирования (в СССР эта система получила наименование «Система Семашко»). Для страховой составляющей финансовой системы основным элементом планирования и финансирования является тариф на медицинские услуги, а элементом контроля – медико-экономический стандарт. Достижение эффективности результатов деятельности и рациональное использование ресурсов для этих схем обеспечиваются разными механизмами. В бюджетной модели это нормативно-организационные способы, а в страховой – встроенные экономические регуляторы.
Очевидно, что применение столь различных по экономическим свойствам схем финансирования для одного и того же учреждения здравоохранения требует строгого разделения его деятельности на уровне конкретных услуг (специалистов, отделений и подразделений), достичь которое без изменения подходов к планированию и ценообразованию (учету ресурсов) просто невозможно.
Подавляющее большинство (до 92%) медицинских организаций Московской области работают в условиях бюджетно-страховой схемы, получая средства для компенсации собственных расходов частично от страховых медицинских организаций за объемы оказанных услуг (по тарифам) и частично от бюджетов (соответствующего уровня) по смете расходов на имеющийся коечный фонд. Не допускается консолидация полученных средств, что не позволяет руководителю медицинской организации маневрировать финансовыми ресурсами для получения максимального клинического и экономического эффекта.
В данных условиях реальным повышением эффективности медицинской организации являются ликвидация данного противоречия для производителя медицинских услуг и переход существующей системы на преимущественно одноканальное финансирование. При этом тариф на медицинские услуги должен включать расширенный перечень нормативных расходов медицинской организации. Для медицинских организаций, имеющих организационно-правовую форму «учреждение» (подавляющее большинство), в тариф нецелесообразно включать соответствующую долю основных фондов (оборудования, здания и т.п.). Остальные расходы необходимо включать в тариф.
Московская область не вошла в перечень субъектов РФ, приводимый в постановлении Правительства РФ от 19.05.2007 № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации». Задача этого проекта – отработать механизмы модернизации существующей схемы финансирования.
Тем не менее МОФОМС совместно с Министерством здравоохранения Московской области проводит работу по подготовке нормативной базы с целью совершенствования планирования, организации, оказания и оплаты медицинской помощи, направленную на поэтапное включение экономических механизмов для повышения эффективности медицинских организаций.
Создана вневедомственная рабочая группа, основной задачей которой является подготовка к проведению эксперимента в ряде учреждений здравоохранения Московской области с использованием медико-экономических стандартов как основы планирования, оплаты и контроля оказываемой по Программе ОМС Московской области медицинской помощи.
ВВо-вторых.
Планирование объемов медицинской помощи не должно основываться на фактической статистике оказанных медицинских услуг или на объемах медицинской помощи, выраженной в агрегированных показателях, таких как койко-день стационарного лечения или амбулаторно-поликлиническое посещение врачей клинических специальностей. Фактическая статистика агрегированных показателей или отдельных медицинских услуг отражает, как правило, сетевую структуру лечебных учреждений, а не объективную потребность в медицинской помощи. Применяемое в экономике понятие «спрос, стимулированный производителем» проявляется для российской системы здравоохранения в полной мере. С другой стороны, данные медицинской статистики, как правило, не привязаны к конкретным медицинским технологиям, и поэтому не могут применяться для оценки потребности в ресурсах здравоохранения.
Наглядной иллюстрацией данных утверждений является анализ фактических объемов медицинской помощи, оказываемой населению конкретных муниципальных образований Московской области и отнесенных к численности проживающих там жителей (диаграммы 1 и 2). На диаграммах представлены независимые переменные (коечный фонд) и зависимые переменные (объемы медицинских услуг), отнесенные к статистической численности населения, обслуживаемого по месту проживания.
При построении диаграмм использовались данные по объему помощи, оказанному жителям Московской области в 2006 году в рамках программы обязательного медицинского страхования, и данные медицинской статистики (формы 30 и 47). На диаграммах представлены пять муниципальных образований Московской области, имеющие максимальные показатели объемов медицинской помощи, и пять с минимальным значением того же показателя (всего при анализе использованы данные по 72 муниципальным образованиям Московской области).
Положительная корреляция между объемным (койко-день и посещение) и объемообразующим факторами (койки круглосуточного пребывания и врачи амбулаторно-поликлинического приема) в пределах от 0,75 до 0,95 подтверждает наличие «спроса, стимулированного производителем», что в свою очередь требует изменения в подходах к формированию государственного муниципального заказа, основанного на оценке объективного спроса на медицинскую помощь.
Диаграмма 1.
Объемы первичной медико-санитарной помощи в условиях стационара на одного жителя (в 2006 году)
Диаграмма 2.
Объемы первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях в 2006 году (на одного жителя)
В рамках данной статьи не рассматриваются приемы планирования, позволяющие минимизировать влияние «спроса, стимулированного производителем» и сформировать государственный и муниципальный заказы с учетом объективного спроса населения.
В Московской области при анализе выполнения плановых показателей и формировании плановых объемов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования используются следующие подходы:
1. При проведении анализа учитывается место получения медицинской помощи и место проживания пациента и для каждой медицинской специальности (профиля лечебного отделения) лечения определяется статистическая вероятность получения медицинских услуг в зависимости от места проживания.
2. При формировании плановых объемов медицинской помощи дополнительно к подушевым нормативам планирования используются данные заболеваемости (по классам заболеваний и группам нозологий) и транспортной доступности, определенной на основе статистической вероятности.
Последние несколько лет (начиная с 2004 года) в Московской области при планировании учитывается спрос населения на медицинскую помощь для групп наиболее распространенных заболеваний, что позволяет не только обеспечить контроль за выполнением стандартов лечения, но и объективно оценить потребность в ресурсах для реализации конкретных технологий лечения данных заболеваний.
В-третьих.
Методические подходы к ценообразованию в российском здравоохранении определены для подавляющего числа медицинских организаций, имеющих организационно-правовую форму «учреждение». И по этой причине определение цен осуществляется по затратной технологии с учетом нормативных или фактических затрат учреждений здравоохранения по смете расходов. Смета расходов в свою очередь определяется по нормативам расходов в расчете на один из сетевых показателей (число коек или число штатных должностей медицинского персонала). Нормативы расходов на все виды ресурсов (оплата труда сотрудников учреждения, расходы на лечебный процесс, хозяйственные расходы и т.п.) формировались в условиях административно-командной экономической системы, опирались на полное государственное управление ценами на ресурсы и ориентировались на интенсивный способ хозяйствования в отрасли здравоохранения. В настоящее время практически все цены на ресурсы регулируются рыночным механизмом, нормативы ресурсов, необходимых для организации лечебного процесса, носят усредненный и рекомендательный характер. Это основные причины, по которым ценообразование в здравоохранении основывается на фактических затратах медицинского учреждения, отнесенных на укрупненные (с высокой степенью агрегации) объемные показатели, такие как койко-день, пролеченный больной, врачебное посещение или врачебная должность. Реализовать механизм экономической эффективности, рассчитанный на заинтересованность медицинской организации в рациональном использовании ресурсов и внедрении новых технологий, при данной методологии ценообразования не представляется возможным. Исключением не является и определение цены для отдельных медицинских услуг. Несмотря на то что технологию отдельной медицинской услуги возможно описать достаточно подробно, определив норматив затрат по всему перечню ресурсов, используемых непосредственно для конкретной услуги, проблему эффективности по медицинской организации решить практически невозможно.
Учитывая то обстоятельство, что методики формирования тарифов на медицинские услуги построены на данной методологии ценообразования, доход организации здравоохранения, учитываемый для определения эффективности (по формулам 1 и 2), не является объективным и научно обоснованным, а отражает усредненные затраты по группе однородных медицинских организаций или по здравоохранению в целом. Каждая организация здравоохранения, реализуя свой технологический подход к лечению конкретных заболеваний, ориентируется не на стандартизированную технологию и затраты, необходимые для ее реализации, а на средний арифметический уровень, не учитывающий более совершенные лечебные подходы и не исключающий несовременные технологии лечения.
Медико-экономическая стандартизация, предполагающая формализованное представление лечебной технологии (альтернативных технологий) для лечения конкретных заболеваний (состояний) у пациента, базируется на клиническом протоколе, порядок составления которого определен ОСТом 91500.09.0001-1999. Клинический протокол кроме описания клинического пути лечения (диагностики, профилактики заболеваний и реабилитации) пациентов содержит информацию, которая позволяет оценить ресурсы здравоохранения. Всю информацию, необходимую для определения ресурсов и расчета стоимости конкретной клинической технологии, и порядок этого расчета можно определить как медико-экономический стандарт (далее – МЭС). Нормирование ресурсов и учет их стоимости (в том числе рыночной) позволяют использовать единую методику расчета стоимости МЭСи и его тарифа.
Анализ подходов к формированию тарифов в тех субъектах РФ, которые применяют медико-экономическую стандартизацию (или ее элементы), показывает широкий спектр применяемых методик формирования тарифов, особенно в определении цены ресурсов и отнесении суммы нормативных затрат на комплексную медицинскую услугу, которой является стандартизированная медицинская технология.
Практическая реализация формирования МЭСа в системе обязательного медицинского страхования началась в 2006 году с формирования клинических протоколов как основы построения МЭСов и расчета тарифов, учитывающих стоимость стандартной технологии лечения заболевания или группы заболеваний.
Порядок разработки МЭСов и расчет на их основе тарифа, используемый в системе ОМС Московской области, представлен на схеме 1.
Для реализации представленной схемы по формированию МЭСов и расчета тарифов Министерством здравоохранения Московской области (далее – МЗМО) и государственным учреждением Московской области «Московский областной фонд обязательного медицинского страхования» (далее – МОФОМС) разработаны и используются следующие нормативные и методические документы:
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее – НРУЗ МО) и Инструкция по внесению изменений и дополнений в данную номенклатуру. НРУЗ МО включает более 4 тысяч простых, сложных и комплексных медицинских услуг и данные по их трудоемкости в части трудозатрат врачебного и среднего медицинского персонала (трудоемкость дана в условных единицах трудоемкости – УЕТах). Изменение НРУЗ МО осуществляется по мере появления новых услуг в здравоохранении Московской области. НРУЗ МО является фундаментом построения клинических протоколов и медико-экономических стандартов.
Схема 1
Схема формирования медико-экономических стандартов и расчета тарифов
1. Методика расчета тарифов и подушевых нормативов на основе медико-экономических стандартов. В зависимости от условий оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника, дневные стационары) разработано несколько вариантов данной методики, учитывающих специфику определения ресурсов, необходимых для реализации конкретной медицинской технологии и назначения тарифов (гонорарная или подушевая система оплаты).
2. Генеральное тарифное соглашение по Программе ОМС Московской области (далее – ГТС), определяющее перечень ресурсов, входящих в МЭС и оплачиваемых за счет средств ОМС.
3. Перечни медицинского инструментария (как часть табеля оснащения рабочего места врача или среднего персонала), необходимые для реализации МЭСа и оплачиваемые за счет средств ОМС.
4. Перечни лекарственных средств, используемых для формирования МЭСов и оплачиваемые за счет средств ОМС.
5. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС Московской области с использованием МЭСов и подушевых нормативов, разработанных на основе МЭСов по оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
6. Порядок формирования и экономического обоснования государственного и муниципальных заказов по Программе ОМС Московской области.
Получение экономического эффекта, связанного с изменением порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС, учитывающее применение методов экономического стимулирования, гарантируется только при комплексной реализации всех трех обязательных условий.
Одноканальное финансирование не может в полном объеме гарантировать ожидаемый экономический эффект механическим перемещением центра финансовой ответственности в систему ОМС путем передачи средств. Ключевыми элементами данного процесса являются медико-экономическая стандартизация всего лечебного процесса и адекватная сбалансированная стратегия планирования медицинской помощи.
